당뇨약, 3제 이상부터 비급여일까? 정확한 사실 확인해보세요

당뇨병 치료를 받다 보면 약을 한 가지만 먹다가 두 가지, 세 가지로 점점 늘어나는 경우가 많습니다.

처음에는 메트포르민 하나로 시작하지만, 시간이 지나면서 혈당이 잘 조절되지 않으면 다른 계열의 약을 추가하게 되지요.

이때 환자분들이 자주 묻는 질문이 있습니다. “당뇨약을 3개 이상 쓰면 무조건 비급여가 되나요?” 하는 부분입니다.

결론부터 말씀드리면, 무조건 그렇지는 않습니다.

오늘은 이 부분을 정확하게 짚어드리겠습니다.

1. 당뇨약 보험 적용의 기본 원칙

대한민국 건강보험 제도에서는 당뇨약을 복용할 때 ‘약의 개수’가 아니라 의학적 필요성을 기준으로 보험 적용 여부를 판단합니다. 즉, 몇 가지 약을 쓰느냐가 중요한 것이 아니라, 왜 그 약을 병용해야 하는지, 환자의 혈당 상태가 조절되지 않는지 여부가 더 중요하다는 뜻입니다.

• 1제 요법: 보통 메트포르민 단독으로 시작하며 보험 적용됩니다.

• 2제 요법: 메트포르민 + 다른 계열(예: DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제 등) → 역시 보험 적용됩니다.

• 3제 요법 이상: 혈당 조절이 잘 되지 않아 세 가지 약을 동시에 쓰는 경우가 많습니다. 이때도 ‘무조건 비급여’가 아니고,

                         의무기록상 치료 필요성이 확인되면 보험 적용이 가능합니다.

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2. 실제 적용 사례

예를 들어, 메트포르민 + DPP-4 억제제 + SGLT-2 억제제를 같이 쓰는 경우가 많습니다.

이 조합은 당뇨 치료에서 표준적으로 인정받는 방식이기 때문에 보험 적용을 받을 수 있습니다.
또는 메트포르민 + 설포닐우레아 + TZD(티아졸리딘디온) 같은 조합도 마찬가지로 적용됩니다.

그러나 모든 경우가 다 급여가 되는 것은 아닙니다.

 

예를 들어, 비슷한 기전의 약을 겹쳐 쓰는 등 불필요한 중복 처방일 경우에는 보험 적용이 되지 않고 비급여가 될 수 있습니다.

또, 갓 나온 신약을 2~3개 동시에 조합하는 경우에도 임상적 근거가 부족하다고 판단되면 비급여 처리될 가능성이 있습니다.

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3. 인슐린을 쓰는 경우는?

혈당이 조절되지 않아 인슐린을 시작하는 경우도 많습니다.

인슐린은 당연히 보험 적용이 되며, 인슐린을 쓰면서 동시에 메트포르민이나 다른 경구약을 병용하는 것도 일반적입니다.

이런 경우 역시 급여 적용이 가능합니다.

즉, 인슐린을 추가했다고 해서 기존 약을 빼야 한다거나, 3개 이상이라 무조건 비급여가 되는 것은 아닙니다.

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4. 환자들이 헷갈리는 이유

많은 분들이 3제부터 비급여 라고 오해하는 이유는, 실제로 병원에서 의사나 약사가 “이 조합은 비급여일 수 있다”고 미리 안내하는 경우가 있기 때문입니다. 이는 환자에게 불필요한 비용이 발생하지 않도록 하는 예방 차원에서의 설명이지, 법적으로 무조건 정해져 있는 규정은 아닙니다.

또한, 일부 병원에서는 새로운 신약을 조합해서 처방할 경우, 보험 적용이 애매한 경우가 종종 발생합니다.

이런 경우는 실제로 비급여 청구가 될 수 있어 환자분들이 “3개부터는 다 비급여구나”라고 착각하기 쉽습니다.

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5. 정리

• 당뇨약은 3개 이상 복용한다고 해서 무조건 비급여가 아니다.

• 혈당이 잘 조절되지 않아 의학적 필요성이 인정되면 3제 병용도 보험 적용을 받을 수 있다.

• 단, 근거가 부족한 조합이나 중복 처방일 경우에는 비급여로 처리될 수 있다.

• 인슐린과 경구약을 함께 쓰는 경우도 보험 적용 가능하다.

 

👉 결론적으로, 당뇨약은 약의 개수가 아니라 “왜 이 약을 써야 하는가”가 보험 적용 여부를 결정하는 기준입니다.

      따라서 3제 이상 복용 중이신 분들은 “비급여일까?” 걱정하기보다는, 담당 주치의에게 조합의 필요성과

      보험 적용 여부를 정확히 확인하는 것이 가장 확실한 방법입니다.

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